●特定検診 質問回答フォーム

■こちらは特定検診質問回答メールフォームです。
提出をお忘れなった場合や記入漏れがあった場合にご利用ください。
(潟宴{テック特定検診代行部へ送信されます)
"*"は必須項目です

*▼医療機関コード
または医療機関名


*▼記入者名
▼受診者名または受診券番号
▼コメントがあれば
*▼@血圧服薬?
@はいAいいえ
*▼G喫煙?
@はいAいいえ
*▼N就寝2時間前の夕食、週3回以上?
@はいAいいえ
*▼22:保健指導を受ける意思ある?
@はいAいいえ
*▼A血糖服薬?
@はいAいいえ
*▼H20歳からの体重増加10kg?
@はいAいいえ
*▼O夕食後の間食、週3回以上?
@はいAいいえ
*▼B脂質服薬?
@はいAいいえ
*▼I運動量週2日1年以上?
@はいAいいえ
*▼P朝食抜き週3回以上?
@はいAいいえ
*▼C既往(脳血管疾患)?
@はいAいいえ
*▼J日常の歩行等1時間以上?
@はいAいいえ
*▼Q飲酒頻度
@毎日A時々B飲まない
*▼D既往(心疾患)?
@はいAいいえ
*▼K歩行速度速い?
@はいAいいえ
*▼R飲酒量
@1合未満A1〜2合未満B2〜3合未満
C3合以上
*▼E既往(腎疾患)?
@はいAいいえ
*▼L1年間内の体重増加3kg以上?
@はいAいいえ
*▼S睡眠・休養とれてる?
@はいAいいえ
*▼F貧血既往?
@はいAいいえ
*▼M食べる速度速い?
@速いAふつうB遅い
*▼21:生活習慣改善の意思
@ないA6ヶ月以内B近いうち(1ヶ月以内)
C取組中(半年未満)D取組中(半年以上)


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