*▼医療機関コード
または医療機関名
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*▼記入者名
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▼受診者名または受診券番号
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▼コメントがあれば
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*▼@血圧服薬?
@はいAいいえ |
*▼G喫煙?
@はいAいいえ |
*▼N就寝2時間前の夕食、週3回以上?
@はいAいいえ |
*▼22:保健指導を受ける意思ある?
@はいAいいえ |
*▼A血糖服薬?
@はいAいいえ |
*▼H20歳からの体重増加10kg?
@はいAいいえ |
*▼O夕食後の間食、週3回以上?
@はいAいいえ |
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*▼B脂質服薬?
@はいAいいえ |
*▼I運動量週2日1年以上?
@はいAいいえ |
*▼P朝食抜き週3回以上?
@はいAいいえ |
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*▼C既往(脳血管疾患)?
@はいAいいえ
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*▼J日常の歩行等1時間以上?
@はいAいいえ |
*▼Q飲酒頻度
@毎日A時々B飲まない |
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*▼D既往(心疾患)?
@はいAいいえ |
*▼K歩行速度速い?
@はいAいいえ |
*▼R飲酒量
@1合未満A1〜2合未満B2〜3合未満
C3合以上 |
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*▼E既往(腎疾患)?
@はいAいいえ |
*▼L1年間内の体重増加3kg以上?
@はいAいいえ |
*▼S睡眠・休養とれてる?
@はいAいいえ |
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*▼F貧血既往?
@はいAいいえ |
*▼M食べる速度速い?
@速いAふつうB遅い |
*▼21:生活習慣改善の意思
@ないA6ヶ月以内B近いうち(1ヶ月以内)
C取組中(半年未満)D取組中(半年以上) |
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